„Er-EKO” Mlewiec 2a

87-410 Kowalewo Pomorskie

tel./fax: 056 / 6842335 lub 056 / 6551136

Prosimy o przesłanie poniższej ankiety wraz ze szkicami pod

fax: 056 / 6551136

ankieta użytkownika

W celu właściwego doboru i instalacji elementów przydomowej oczyszczalni ścieków prosimy o dokładne wypełnienie ankiety i przesłanie jej do „Er-EKO”, pomożemy w doborze parametrów.

Dane użytkownika:

1. Imię i nazwisko / nazwa firmy ................................................................

Adres: miejscowość ............................... ulica ........................................

Kod pocztowy: __-___ tel./fax: ................................................................

2. Ilość osób korzystających z oczyszczalni: .................................................

3. Powierzchnia działki dostępna dla układu rozsączającego: ........................

4. Nachylenie terenu : (zakreślić)

0-5% 5% - 15% >15%

5. Najwyższy poziom wód gruntowych w ciągu roku:

(liczony od powierzchni terenu)

5.1. Na obszarze posadowienia osadnika gnilnego:

0 - 2m >2m

5.2. Na obszarze przeznaczonym pod układ rozsączający:

0,5 – 1m 1m – 2m >2m

6. Przeważający rodzaj gruntu na obszarze przeznaczonym pod układ rozsączający:

(zakreślić)

żwir piasek średni glina piaszczysta glina ciężka

piasek drobny glina ił

piasek gliniasty glina pylasta

7. Źródło zaopatrzenia w wodę pitną: (zakreślić)

wodociąg studnia studnia głębinowa

8. Na odwrocie proszę wykonać szkic działki z wymiarami, usytuować budynek oraz istniejące studnie w obrębie działki oraz inne studnie w odległości mniejszej niż 30m od granicy działki.

Data: ..................................

Podpis użytkownika: Przedstawiciel regionalny:

Dane projektowe i wykonawcze

przydomowej oczyszczalni ścieków

1. Dane użytkownika:

Adres: miejscowość ................................ ulica .......................................

Kod pocztowy: __-___ tel./fax: ...............................................

2. Lokalizacja oczyszczalni:

Adres: miejscowość ............................. ulica ..........................................

Kod pocztowy: __-___ tel./fax: ...............................................

3. Ilość użytkowników POŚ ............... ilość dzienna ścieków ........................

4. Poziom wody gruntowej: .........................................................................

4.1. Wg oświadczenia użytkownika: zbiornik .............. układ ...................

4.2. Wg wizji lokalnej (wykop, odwiert): zbiornik ............ układ .............

5. Czy konieczne jest zakotwienie zbiornika gnilnego:

TAK NIE

6. Test perkolacyjny: (dołączyć wyniki)

6.1. Zaznaczyć na planie lokalizację testu

6.2. Przyjęte dopuszczalne obciążenia hydrauliczne: ...............................

6.3. Przyjęta długość rur rozsączających: ...............................................

7. Odległość od najbliższego ujęcia wodnego:

od zbiornika ................. od układu rozsączającego ..................

Podpis użytkownika: Przedstawiciel regionalny:

................................... ...................................